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En avril, des sages-femmes ont fait leur entrée dans les hôpitaux. Fini, les guerres de chapelle ?

Quinze ans plus tôt, la scène aurait été inima­ginable. Dans une grande pièce du Centre hospitalier LaSalle, la présidente de l’Ordre des sages-femmes du Québec et le président du Collège des médecins se sont passé le micro sans se regarder comme chien et chat. C’est qu’en ce 13 février, Raymonde Gagnon et le Dr Yves Lamontagne se réjouissaient d’une même initiative?: à partir d’avril, pour une première fois, des sages-femmes pourront pratiquer dans un hôpital.

Cette grande première, les 71 sages-femmes du Québec l’attendaient depuis la légalisation de leur profession, en 1999. Pour elles, c’est une occasion de faire reconnaître leur compétence. « Le personnel médical pourra voir que la grande majorité de nos accouchements se déroulent sans problèmes », croit Catherine Gerbelli, de la Maison de naissance Côte-des-Neiges, qui fait partie de la première cohorte de diplômées du baccalauréat en pratique sage-femme lancé en 1999 par l’Université du Québec à Trois-Rivières (UQTR). Plusieurs membres du réseau de la santé prédisent le succès à cette formule, qui allie une vision sereine de l’accouchement à l’encadrement rassurant de l’hôpital.

Un lent travail

L’entrée des sages-femmes dans les hôpitaux s’avère un processus long et laborieux. Il aura fallu une année de négociations intensives pour conclure l’entente, unique au Québec, entre le Centre hospitalier LaSalle et la Maison de naissance du CLSC Lac Saint-Louis, à Pointe-Claire. D’autres centres hospitaliers, comme l’Hôpital St. Mary, ont amorcé des pourparlers.

« Le Centre hospitalier de Sherbrooke, qui accueille des stagiaires, a récemment entamé des discussions avec une maison de naissance », se réjouit Huguette Boilard, directrice du programme en pratique sage-femme de l’UQTR. Selon elle, les établissements médicaux qui offrent un stage aux apprenties sages-femmes se montrent beaucoup plus ouverts à leur travail.

C’est le cas du Centre hospitalier LaSalle, reconnu pour l’avant-gardisme de son équipe médicale, menée par le Dr Guy-Paul Gagné. L’unité périnatale y collabore activement avec les sages-femmes depuis le lancement des projets-pilotes de maisons de naissance, en 1994. « Nous sommes parmi les premiers hôpitaux à avoir aboli le rasage et le lavement [systématiques] et à permettre aux femmes de manger durant le travail », dit Colette Tougas-Poirier, coordonnatrice des soins et services à la clientèle mère-enfant. Et il y a plus de 10 ans que l’unité des naissances possède sa propre porte d’entrée afin d’éviter que mamans et nouveau-nés soient en contact avec les malades. Des mesures en accord avec la pensée des accoucheuses, qui refusent d’associer la grossesse à une maladie.

Contamination médicale ?

Pour les sages-femmes québécoises, il y a un risque à travailler dans le milieu médical. Exerçant depuis longtemps dans les hôpitaux, leurs consœurs françaises ont multiplié les interventions, comme l’utilisation du monitorage (pour surveiller le cœur du bébé) et la supervision de l’épidurale. « Elles font pratiquement 80 % des accouchements, mais elles ne connaissent plus leurs patientes; elles en ont trop », indique Anne Piltan, de la Maison de naissance Côte-des-Neiges, qui a travaillé pendant 15 ans en France.

Or, les « accouchements à la chaîne » vont à l’encontre de la philosophie des sages-femmes. Ces dernières tiennent à offrir un suivi personnalisé tout au long de la grossesse et après l’accouchement. Les sept maisons de naissance de la province ont d’ailleurs été aménagées dans ce souci d’intimité. L’établissement de Côte-des-Neiges, un ancien presbytère, ne compte que trois chambres. Les sages-femmes du Québec ne veulent pas médicaliser leur pratique, encore moins devenir des « infirmières spécialisées ou des moitiés de médecin », signale Christiane Léonard, responsable de la Maison de naissance du CLSC Lac Saint-Louis, qui a piloté le projet avec LaSalle. Leurs compétences se limitent aux accouchements « normaux » ; en cas de complications, elles confieront leurs patientes aux médecins, comme le prévoit la Loi sur les sages-femmes.

Une autonomie à préserver

Afin de préserver leur autonomie, les sages-femmes ont refusé la proposition du Collège, qui souhaitait les intégrer aux équipes médicales et ainsi les faire membres du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP), un comité présent dans chaque centre hospitalier qui évalue la qualité des actes posés. « En les intégrant au CMDP, le Collège voulait tout simplement les contrôler », croit Lorraine Fontaine, coordonnatrice des dossiers politiques à Naissance-Renaissance, un groupe de pression qui milite en faveur de l’accouchement naturel. Or, chaque CLSC auquel est rattachée une maison de naissance possède déjà un conseil de sages-femmes pour juger de la qualité du travail accompli.

Aux yeux du Dr Lamontagne, l’intégration des accoucheuses au CMDP aurait pu faciliter la compréhension entre les divers professionnels. « Quand un groupe d’individus travaillent ensemble, ils ont intérêt à s’asseoir autour de la même table, argumente-t-il. L’un apprend de l’autre. » Le président du Collège se dit tout de même satisfait de l’entente finale, qui répond aux attentes du public en matière de sécurité. Le Centre hospitalier de LaSalle a mis sur pied un comité multidisciplinaire composé de deux médecins, deux infirmières, deux sages-femmes, un administrateur de l’hôpital et un administrateur du CLSC.

Le hic, c’est que le Collège des médecins et l’Ordre des sages-femmes n’ont pas la même interprétation du rôle de ce comité. Ce malentendu pourrait causer des ennuis. Selon Raymonde Gagnon, le comité n’a pas à évaluer la qualité des actes faits par les sages-femmes, mais intervient, par exemple, lors d’un conflit avec les médecins ou les infirmières. « Si un événement malheureux se produit, c’est le conseil de sages-femmes du CLSC qui agira », indique Mme Gagnon. « S’il y a un petit qui meurt, c’est bien de valeur, mais ce n’est pas juste deux sages-femmes qui vont régler cela. Cela va sûrement aller au comité multidisciplinaire », rétorque le Dr Lamontagne, soulignant toutefois que les médecins n’ont pas l’intention de se lancer dans une chasse aux sorcières.

L’entente de LaSalle sera un bon test. Sages-femmes et médecins apprendront à se connaître. « Ils demeurent encore deux solitudes », pense Régis Blais, professeur au Département d’administration de la santé à l’Université de Montréal. Il déplore que les futures sages-femmes soient formées dans une université où il n’y a pas de faculté de médecine. « Certaines sages-femmes préféraient que les étudiantes ne soient pas formées dans un milieu médical afin qu’elles ne soient pas “contaminées” par celui-ci. »

Pomme de discorde

Si les sages-femmes et les médecins veulent en finir avec les guerres de chapelle, des tensions demeurent. La principale pomme de discorde : l’accouchement à domicile. Le Dr Claude Fortin, président de l’Association des obstétriciens et gynécologues du Québec, pèse ses mots?: « On ne s’y oppose pas, mais on n’est pas nécessairement en faveur. Pour nous, l’hôpital demeure l’endroit idéal pour accoucher. » D’après un récent sondage Léger Marketing, commandé par le Collège des médecins, 83 % des Québécois croient également que l’hôpital demeure le lieu le plus sécuritaire pour accoucher.

Les sages-femmes, pour leur part, se tuent à répéter que 80 % des accouchements sont normaux et que donner naissance à la maison représente un choix légitime. « On s’est toujours battues pour que les femmes accouchent où elles veulent et avec qui elles veulent », dit Céline Lemay, présidente du Regroupement des sages-femmes du Québec.

Cette bataille pourrait prendre fin sous peu. Au cours des prochaines semaines, le Conseil des ministres sera appelé à voter le règlement balisant la naissance à domicile. La Coalition pour la pratique sage-femme (dont le porte-parole est l’organisme Naissance-Renaissance) attend avec impatience l’adoption de ce règlement, prévu par la Loi sur les sages-femmes. Mais elle souhaite aussi que le réseau des maisons de naissance se développe davantage. Actuellement, seulement 1 000 poupons sur environ 70?000 naissent chaque année sous la supervision de sages-femmes. « On ne répond pas à la demande », dit Catherine Chouinard, chargée de projet en périnatalité à l’Association pour la santé publique du Québec, membre de la Coalition.

« L’intérêt pour les sages-femmes est présent », assure Marie-Claude Masson, finissante au baccalauréat de l’UQTR. La jeune femme voit son avenir avec optimisme, même si aucun poste permanent ne l’attend à la fin de ses études. « À Montréal, 900 femmes sont inscrites sur les listes d’attente des maisons de naissance. Et ce, sans qu’on fasse de publicité. »

Chaque semaine, Carole Pitre-Savard reçoit l’appel d’une femme souhaitant accoucher avec l’aide d’une sage-femme. C’est que le nom de l’organisme à but non lucratif qu’elle préside porte à confusion : la Maison de naissances des Laurentides. Formé en 1999, ce regroupement milite pour la mise sur pied d’un tel établissement dans sa région fertile. « On nous a dit qu’on était les prochains, dit-elle. Mais cela fait près de deux ans qu’on nous répète la même chose. » Un projet similaire, mené par des sages-femmes et par le CLSC du Plateau Mont-Royal, attend aussi son tour.

Québec, société distincte

Contrairement à la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, qui s’est prononcée en faveur des accoucheuses dès le début des années 1990, l’Association des obstétriciens et gynécologues du Québec s’y est longtemps opposée. Augustin Roy, ancien président du Collège des médecins, tenait des propos cinglants à leur égard, rapporte Régis Blais, professeur en administration de la santé à l’Université de Montréal. « Il a déjà dit qu’elles étaient un mal, comme les prostituées ! » Il faut dire que certains médecins avaient été échaudés par des sages-femmes autodidactes, alors que des bébés étaient décédés lors d’accouchements à domicile, vers la fin des années 1980. Résultat : le Québec n’a reconnu la profession de sage-femme qu’en 1999, soit huit ans après l’Ontario.

Lors de la légalisation, le gouvernement québécois a restreint la pratique des sages-femmes aux maisons de naissance — ce qui n’empêchait toutefois pas de conclure des accords avec les hôpitaux. La loi prévoyait également l’adoption d’un règlement pour définir les normes de l’accouchement à domicile. « Il n’y a pas eu de tel règlement en Ontario, en Colombie-Britannique, en Alberta et au Manitoba », où l’accouchement à domicile est devenu possible dès la légalisation de la profession, remarque Raymonde Gagnon, présidente de l’Ordre des sages-femmes. Le Nunavut autorise aussi cette pratique. Que notre province ait tant tardé à le faire « témoigne de la réticence du monde médical québécois à l’époque », poursuit la présidente. Cette ère de confrontation entre sages-femmes et médecins est toutefois révolue, selon le Dr Lamontagne. Si certains membres du conseil d’administration du Collège des médecins demeurent « récalcitrants », la plupart des médecins, particulièrement les jeunes, sont ouverts. « Dans environ cinq ans, il n’y aura plus de problèmes », prédit-il.

Avec l’arrivée du ministre Philippe Couillard, visiblement ouvert à leur pratique, les sages-femmes ont toutefois bon espoir de voir se diversifier leurs lieux de travail. En décembre dernier, la première maison de naissance non expérimentale — toutes les maisons actuelles ont d’abord fait l’objet de projets-pilotes — a officiellement ouvert ses portes à Nicolet, dans le Centre-du-Québec. Marie-Eve Saint-Laurent, une sage-femme de 28 ans qui a obtenu son diplôme en juin 2003, a pu assister aux premiers accouchements. Des moments particuliers. « C’était mon rêve de travailler à Nicolet, dit-elle. La population nous a accueillies à bras ouverts. » Les parents du deuxième poupon né dans la Maison de naissance de la Rivière ont d’ailleurs prénommé leur fils Nicolas. En hommage à son lieu de naissance…?

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