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Partout dans le monde, des mères accouchent avec l’aide des sages-femmes. Au Canada, le lobby médical a freiné leur reconnaissance. Le Québec, un des derniers bastions de résistance des pays industrialisés, a dénoué ce dossier hautement politique en décidant, en , de faire le saut vers la légalisation. Grand moment pour les sages-femmes qui ont à mettre en place les piliers d’une profession en devenir. Le défi : établir leur autonomie professionnelle aux côtés des médecins qui accaparent le champ de l’obstétrique depuis les années 60. La pomme de discorde : le libre choix du lieu de naissance. Lutte de territoire à l’horizon.

Malgré une certaine hostilité encore manifeste d’une partie du corps médical, la pratique des sages-femmes sera légalisée en . Auparavant, le gouvernement aura mis sous haute surveillance l’expérimentation qui se déroule dans huit maisons de naissance où sont à l’œuvre une cinquantaine d’entre elles depuis . Ces projets-pilotes se sont avérés un prudent compromis politique entre le statu quo et les demandes des femmes qui, dès , revendiquaient des services de sages-femmes pour assurer une plus grande humanisation et une meilleurecontinuité des soins périnatals.

« Peu de professions auront été autant scrutées que celle-là », admet Luc Castonguay, responsable de l’Unité de coordination des projets-pilotes sages-femmes au ministère de la Santé et des Services sociaux MSSS. « D’autres professionnels jettent un regard sur notre pratique : c’est un phénomène particulier aux sages-femmes », reconnaît Raymonde Gagnon, coordonnatrice de la maison de naissance Mimosa située à Saint-Romuald, en face de Québec.

En fait, c’est la première fois ici qu’une loi définissant les paramètres d’une profession formule l’obligation de l’évaluer. Chargé de cette mission, le conseil d’évaluation des projets-pilotes a remis au gouvernement un rapport favorable à la reconnaissance des sages-femmes. Ce dernier s’en est d’ailleurs inspiré pour annoncer son intention de légaliser la pratique. Déposé en , ce rapport fait l’unanimité… sauf sur un point : les lieux de naissance. L’un des onze membres du Conseil, le Dr Gilles Bernier, obstétricien-gynécologue, a fait dissidence et soutient que seul l’hôpital peut assurer la sécurité de la mère et de l’enfant.

Pomme de discorde

Le lieu de l’accouchement : il s’agit de la sempiternelle pomme de discorde dans le dossier des sages-femmes. C’est qu’elles pourraient bien être autorisées à faire des accouchements à domicile « dès l’automne  », prévoit Luc Castonguay. Un acte tabou hier encore. « Accoucher où l’on veut, c’est un droit fondamental. Pour des grossesses normales, sans risques, le domicile est aussi sécuritaire que l’hôpital. Des centaines d’études le prouvent », soutient Lysane Grégoire, membre du Conseil d’évaluation et présidente du Mouvement pour l’autonomie dans la maternité et pour l’accouchement naturel (MAMAN). Le Dr Adrien Dandavino, directeur des études médicales au Collège des médecins, fait entendre un autre son de cloche. « Ces études portent sur des milieux tellement différents du nôtre — les Pays-Bas ou l’Angleterre, par exemple — qu’on ne peut établir des comparaisons. L’accouchement à domicile constitue en réalité un retour en arrière de plusieurs décennies. »

D’accord pour les sages-femmes, mais à l’hôpital. Voilà qui résume bien la position du corps médical, qui ne manque pas de rappeler que les praticiens québécois ont réussi, il est vrai, à obtenir un des plus bas taux de mortalité infantile au monde (7,0 sur 1 000). « Bien que 85 % des accouchements se déroulent normalement, il en reste toujours qui nécessitent des interventions très rapides, dans un délai d’au plus quelques minutes. Certains problèmes sont même imprévisibles, et on pourrait perdre des vies si l’accouchement avait lieu ailleurs qu’à l’hôpital, sans le secours immédiat d’une équipe », plaide la Dre Raymonde Vaillancourt, présidente du Comité de périnatalité de l’Association des omnipraticiens en périnatalité du Québec. Une étude publiée par le New England Journal of Medicine fait cependant contrepoids à cette position. Réalisée auprès de 12 000 clientes de 84 maisons de naissance situées en dehors d’un centre hospitalier, elle démontre que les deux endroits sont tout aussi sécuritaires.

Il faut dire que deux résultats contenus dans le rapport du Conseil d’évaluation viennent nourrir les appréhensions des médecins. Effectuée auprès de femmes, dont la moitié ont été suivies par des médecins, l’étude révèle qu’il y a plus de bébés décédés pendant la grossesse (appelé mortinaissance dans le jargon médical) chez les clientes des sages-femmes. Ici, les signataires de l’étude mettent un bémol et expliquent que la petite taille de l’échantillon et certaines anomalies dans la collecte des données ne permettent pas de conclure si la différence est réelle ou due au hasard. Le fait que les bébés mis au monde par les sages-femmes ont plus souvent besoin de ventilation à l’aide d’un sac et d’un masque préoccupe également les médecins. « Même si cette différence n’est pas statistiquement significative, peut-on lire dans le rapport, c’est un élément que nous devons prendre en considération. » Malgré ces explications, le Dr Dandavino reste sur ses positions. « L’interprétation du Conseil en ce qui concerne la mortinaissance et l’asphyxie néonatale ne correspond pas à nos exigences. »

Médicalisation versus humanisation La question de la sécurité de la mère et de l’enfant ne constitue pas le seul enjeu du lieu de naissance. Les membres du Conseil d’évaluation concluent que les médecins ont le réflexe d’utiliser le scalpel beaucoup plus souvent que les sages-femmes, de même que les forceps, l’échographie ou encore l’amniocentèse génétique. Les interventions au moment de l’accouchement sont beaucoup moins fréquentes dans les maisons de naissance, qu’il s’agisse de rupture artificielle des membranes, de monitorage électronique, de péridurale, ou d’épisiotomie. En outre, le taux des césariennes y est de 50 % inférieur à celui que l’on observe en milieu hospitalier, où il semble d’ailleurs que l’on y a trop souvent recours — dans 16 % des cas alors que la moyenne normale est de 11 %. Comme les sages-femmes préfèrent aux techniques dites préventives d’autres manœuvres, telles que l’assouplissement du périnée, des massages et différentes positions pour accoucher, elles arrivent à diminuer les profondes déchirures périnéales. Et si, dans l’ensemble, les visites s’équivalent en maison de naissance et en cabinet privé, il reste que la toute première chez la sage-femme dure en moyenne 78 minutes contre 33 chez le médecin.

Cette tendance semble généralisée. À peu près partout dans le monde, les suivis et les accouchements qu’effectuent les sages-femmes donnent lieu à assez peu d’interventions obstétricales. C’est là un point crucial pour celles qui réclament la démédicalisation de la grossesse et de l’accouchement. Or, confirme le Dr Alain Poirier, président du Conseil d’évaluation, dans une entrevue qu’il accorde au journal l’Actualité médicale : « L’expérience étrangère nous apprend que, lorsque les sages-femmes travaillent exclusivement à l’hôpital sous la férule des médecins, elles finissent par exercer comme eux : taux élevé d’interventions, moins de continuité en pré et post-partum. (…) Les médecins ont été formés avec la mentalité que l’endroit le plus sécuritaire, c’est l’hôpital. Pourtant, l’expérience internationale prouve que la sécurité ne réside pas tant dans le béton que dans les ressources humaines. »

Lutte de territoire

« Ce n’est pas compliqué, résume Lysane Grégoire. Les sages-femmes redonnent aux femmes un pouvoir sur leur accouchement, car elles ont adapté leur approche aux besoins que ces dernières ont exprimés. » Un raisonnement que le Dr Dandavino trouve par trop simpliste. « On oppose médicalisation et humanisation. Ça m’horripile, rétorque-t-il. C’est oublier que le suivi obstétrical a réellement évolué. »

À en croire le corps médical, les choses bougent en périnatalité. Ainsi, au Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke CHUS, une organisation « repensée » facilite le suivi des grossesses en équipe. « Beaucoup de femmes médecins occupent le champ de la périnatalité, ce qui a modifié les approches », plaide la Dre Raymonde Vaillancourt.

« Nous sommes la balance équilibrée entre les sages-femmes et les gynécologues-obstétriciens », renchérit la Dre Myriam Tremblay, chef du Service d’obstétrique familiale du Centre hospitalier universitaire de Québec CHUQ. Ici, on rénove en grand. Dès débuteront les activités d’un vrai centre mère-enfant dans le pavillon Saint-François d’Assise. Il s’y déroulera au moins 4 000 accouchements par année, selon une philosophie et dans un décor qui s’inspirent des maisons de naissance. Récupération? « Le milieu a changé », assure Louise Laflamme, directrice de l’implantation de ce centre. « Avant, les gynécologues-obstétriciens étaient rois et maîtres. » Or, les omnipraticiens, réputés pour être plus « humains » que les spécialistes, semblent vouloir retourner maintenant en périnatalité, domaine qu’ils délaissaient depuis cinq ans en partie à cause de la restructuration des hôpitaux.

La nécessaire autonomie

Peu importe les luttes de territoire, la légalisation de la pratique suppose que les sages-femmes pourront travailler dans les centres hospitaliers. À l’heure actuelle, du reste, 99 % des 90 000 naissances annuelles ont lieu à l’hôpital, et on peut prédire que des clientes des sages-femmes voudront y accoucher. Toutefois, ces dernières précisent que des mécanismes devront être mis en place pour conserver la spécificité et l’autonomie de leur profession. En effet, en dépit de l’évolution dont se targue le milieu hospitalier, l’approche des sages-femmes est différente des autres et s’inscrit plutôt « dans une pratique de première ligne », comme le précise Lucille Rocheleau, de l’Association des CLSC et des CHSLD. Or, les établissements de première ligne, ce sont les CLSC. Ils ont été les seuls au fait à encadrer et à soutenir les maisons de naissance.

Médecins et sages-femmes devront apprendre à « s’apprivoiser ». « L’idéal serait qu’ils se fréquentent dès le moment de leur formation », avance le Dr Dandavino. Gros enjeu que la formation des sages-femmes, jusqu’ici dispensée dans d’autres provinces canadiennes ou en Europe. Mais, à partir de , elles seront éduquées ici, et l’État a invité les universités à élaborer des programmes de baccalauréat.

Le Collège des médecins suit la question de près. Au nom de l’apprivoisement mutuel, l’organisme préconise que l’enseignement soit dispensé dans une université où il y a déjà une faculté de médecine. Quatre établissements répondent à ce critère : les universités de Montréal, McGill, Sherbrooke et Laval. « Les médecins veulent plutôt avoir de l’emprise sur la formation des sages-femmes afin d’imposer leur vision de la grossesse et de l’accouchement », pense Mme Rocheleau. « Un lien avec le milieu médical n’est pas indiqué, ne serait-ce que pour des raisons philosophiques », renchérit Lucie Hamelin, présidente du regroupement Les sages-femmes du Québec. « De toute façon, les médecins seront appelés à donner des cours. Ils pourraient fort bien le faire à titre de professeurs invités. »

Et pourquoi pas à l’Université du Québec à Trois-Rivières où, depuis l’implantation des projets-pilotes, les sages-femmes actualisent leurs connaissances et leurs habiletés cliniques? Le Collège préfère nettement l’Université de Montréal, qui prépare un programme rattaché à la Faculté de médecine. L’Université Laval est aussi sur les rangs; le programme d’études proposé, greffé à la Faculté des sciences infirmières, ferait du centre mère-enfant du CHUQ un haut lieu de stages cliniques pour les sages-femmes. « Nous sommes très intéressés à devenir un grand centre de formation », insiste le Dr Claude Poirier, directeur des Services professionnels du CHUQ. Voilà le genre d’invite, pensent d’aucuns, qui dissimule mal le désir de dénaturer ou de remodeler la pratique. « Confondre le normal et le pathologique, médicaliser une approche de première ligne risquent d’éloigner les sages-femmes de la communauté, fait valoir Raymonde Gagnon. Les stages dans les hôpitaux seront toujours nécessaires, nuance-t-elle, mais l’essentiel de la formation ne devrait pas s’y retrouver ou y être rattaché. »

En définitive, des considérations d’ordre comptable risquent de conditionner la pratique des sages-femmes. Celles-ci gagnent actuellement 49 000 $ par année, ce qui n’est pas excessif. Mais les médecins se livrent à une guerre de chiffres, chicanent sur les coûts d’exploitation des maisons de naissance. Et cela, même si l’étude du Conseil d’évaluation démontre que l’option sages-femmes, en ce qui concerne le suivi médical et l’accouchement, est presque équivalente, voire légèrement inférieure, à celle des médecins. Pour le moment, on sait que les sages-femmes bénéficieront d’enveloppes budgétaires protégées pendant cinq ans. Par la suite, elles dépendront, comme les autres établissements de santé, des régies régionales. Ces dernières décideront-elles alors de développer les maisons de naissance? Une histoire à suivre.

Bien qu’elles se réjouissent d’être enfin reconnues, les sages-femmes s’inquiètent quelque peu de la forme que prendra leur intégration dans un réseau qui a parfois collaboré avec elles, mais qui, la plupart du temps, s’est montré plutôt hostile. « Il faut rester vigilantes pour que les recommandations du Conseil d’évaluation soient respectées », conclut Lucie Hamelin.

Des 202 pays membres de l’Organisation mondiale de la santé OMS, le Canada est le dernier à emboîter le pas quant à la pratique légale des sages-femmes. En Ontario, où les médecins semblent plus ouverts, la profession est en règle depuis , tandis que la Colombie-Britannique a franchi ce pas en . D’autres provinces, comme l’Alberta et le Manitoba, ont aussi entrepris la reconnaissance de cette profession. Dans les Maritimes par contre, on semble moins se presser à cet égard.

L’Ordre des sages-femmes

La reconnaissance légale de leur pratique étant acquise, les sages-femmes doivent maintenant se doter d’un ordre professionnel. Cet enjeu est entre les mains de l’Office des professions du Québec (OPQ) qui évaluera trois avenues possibles : un ordre en tant que tel, un ordre mixte avec les infirmières ou un ordre mixte avec les médecins. « Le modèle retenu doit permettre la reconnaissance de la pleine autonomie et des responsabilités des sages-femmes. Il doit aussi s’harmoniser avec les principes d’autofinancement (grâce aux contributions des membres), d’évaluation par les pairs et de droit de regard du public », explique Robert Diamant, président de l’OPQ.

Pour les sages-femmes, il est clair que seul un ordre qui leur soit propre peut vraiment garantir l’autonomie de leur profession. Sauf qu’elles arrivent à un moment où l’Office, engagé dans la modernisation du système actuel, estime peu judicieux de multiplier les ordres. « En fait, nous voulons que s’établissent des liens fonctionnels entre différents groupes de professionnels », ajoute M. Diamant. L’OPQ consultera les principaux intéressés jusqu’en avant de recommander un scénario à Serge Ménard, ministre responsable de l’Application des lois professionnelles.

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