« Le citoyen ne ressentira pas la réforme de sitôt! Ce n’est pas demain que les CLSC vont ouvrir toutes grandes leurs portes, que les spécialistes vont courir vers les régions, que les urgences vont se vider et que les hôpitaux vont cesser de fermer des lits pour des raisons financières. » Voilà ce que l’on pouvait lire dans la Presse du mois d’août dernier, au lendemain de l’adoption de la loi sur la santé et les services sociaux.

S’agit-il vraiment d’une réforme ou d’un simple changement de structures, comme plusieurs le croient? Que reste-t-il de ce grand déploiement de moyens bureaucratiques et démocratiques qui, depuis six ans, nous a menés de commissions parlementaires en plans d’action, de rapports en documents d’orientation? La « réforme » changera quoi pour l’utilisatrice de services, pour la population, pour les contribuables?

La « première ligne»

Les trois quarts des soins de santé de base sont donnés par la famille (les femmes encore souvent), les proches et les groupes d’entraide. L’État, qui n’a plus les moyens de se prendre pour la Providence, redécouvre cette vérité trop longtemps oubliée. D’ici cinq ans, le budget des services à domicile (répit, dépannage, soutien, aide soins) sera donc porté à 200 millions $, cinq fois plus qu’aujourd’hui. De plus, les groupes communautaires sont désormais reconnus dans la loi; quand leur demande sera acceptée, le financement sera garanti pour trois ans, ce qui assurera une plus grande stabilité.

Mais si l’on doit consulter? Quand on a un problème de santé aujourd’hui, on se rend à l’hôpital, à défaut souvent de se démêler convenablement dans le réseau quasi inextricable des CLSC, CSS, CRSSS, CHSLD, DSC et tutti quanti. Conséquence visible : une pression constante sur les services hospitaliers, des salles d’attente bondées, des urgences qui craquent de partout.

La réforme propose une « première ligne », de services plus souple, plus efficace et, dit-on, plus économique pour la collectivité : cette filière sera composée des 158 CLSC actuels, associés éventuellement aux cabinets privés de médecins. (Cette mesure est conditionnelle au résultat des négociations en cours avec les médecins : la date d’échéance est fixée à avril 1993… ) Pour bien s’assurer que cette « porte d’entrée » soit toujours ouverte-soirs, nuits et fins de semaine comprises-, les heures d’ouverture des CLSC et des cabinets privés seront coordonnées. Dans chaque région, un service téléphonique, sur le modèle d’Info-santé à Québec, orientera les gens qui doivent consulter. On leur fournira également des conseils sur les soins de base, conseils qui pourront même parfois leur éviter un déplacement inutile.

Pourquoi détourner les gens de l’hôpital? C’est que les besoins pour les services de première ligne se sont multipliés et diversifiés ces dernières années : ceux des femmes en difficulté, des jeunes, des personnes âgées… Il faut maintenant une structure souple pour y répondre, ce qui n’est certainement pas la première qualité de l’hôpital.

Droits et liberté de choix

Mais rien n’est encore fait. D’abord, comme on le sait, l’habitude de fréquenter le CLSC n’est pas très répandue. On n’y trouve pas encore tous les services nécessaires à cause du manque d’équipements, de personnel, d’argent. Ensuite, les relations entre la profession médicale et le CLSC ont toujours été tendues. Les mesures annoncées dans la réforme ne contiennent rien pour inciter les médecins à y travailler : il faudra les y amener… par la négociation. On prévoit par contre hausser les budgets des CLSC et on discute d’un ticket orienteur dont les modalités d’application ne sont pas encore déterminées.

Serions-nous donc obligés de payer un tarif de base minimal pour une consultation à l’hôpital? Oui, mais seulement si l’on juge (qui jugera? ) que la consultation aurait dû être faite dans le réseau dit de « première ligne ». Serons-nous « empêchés » d’aller consulter à l’hôpital? Non, si l’on accepte de payer ce ticket orienteur. Cette formule d’inspiration finlandaise ne constitue donc pas un frein à la consommation globale de services comme le ticket modérateur qui, lui, sous-entend l’imposition d’un tarif de base pour toute consultation médicale, sans aucune exception; c’est toutefois la première mesure que l’on adopte au Québec pour orienter la clientèle, mais de l’avis de plusieurs, elle constitue une brèche dans le principe de la gratuité des services.

Faut-il s’attendre à ce que cette mesure s’étende à d’autres aspects du système de santé? Pourra-t-on, par exemple, toujours choisir son médecin ou devra-t-on être « orienté » vers lui? La pratique en cabinet privé se développe sans cesse depuis vingt ans et la réforme ne limite en rien l’«entrepreneurship médical ». De ce côté, la population est de mieux en mieux servie. Mais pourra-t-on continuer de choisir son établissement ou un professionnel qui exerce dans un établissement?

Tout comme l’ancienne loi, la loi modifiée stipule que ces droits s’exercent en tenant compte de l’organisation et du fonctionnement de l’établissement ainsi que des ressources humaines, matérielles et financières dont il dispose. Un hôpital pourrait donc être justifié de limiter, par exemple, le nombre d’accouchements ou de traitements. On sait que la Cité de la santé de Laval a déjà voulu le faire, avec le résultat que l’on connaît; sa décision a été renversée par le tribunal. Mais attention : maintenant, cette simple disposition a pris du mordant et elle est devenue un article de loi en bonne et due forme. Par conséquent, il faut s’attendre à ce que les tribunaux lui accordent plus de poids…

Le système public, et les clientèles souvent plus vulnérables qu’il dessert, connaît des difficultés à recruter des médecins. C’est non seulement le problème des régions éloignées, mais de plus en plus celui de centres pour personnes âgées et des hôpitaux urbains. La loi prévoit donc des mesures pour inciter les médecins à exercer certaines fonctions : soins à domicile, garde dans les hôpitaux, services médicaux en centre d’accueil. Quant aux régions, elles devront elles aussi attendre les résultats des négociations actuelles avec les médecins.

Sur la question des droits, la confidentialité du dossier médical, transformé en « dossier de l’usager », est maintenant mieux protégée à la satisfaction de tous. Désormais, nul ne peut y avoir accès sans l’autorisation de l’usager; les cas d’exception doivent traverser des filets de sécurité.

Structures et… souplesse

Décloisonnement, mais création de nombreuses structures : voilà l’un des grands paradoxes de la réforme. Pourquoi donc cet ajout de nouveaux sigles : remplacement des CRSSS par les RRSSS (régies régionales), création des CMR (commissions médicales régionales) et du CNSBE (Conseil national de la santé et du bien-être)? Que signifie également cette transformation des CSS en CPEJ (centres de protection de l’enfance et de la jeunesse) ou encore la fusion des centres d’accueil pour personnes âgées et des centres hospitaliers de soins de longue durée?

C’est que la réforme se propose de régionaliser les activités, de créer des centres de pouvoir importants en région pour « dynamiser » un monstre administratif embourbé, mais qui réussit tout de même à engouffrer 12 milliards $ par année. Et les nouvelles institutions? La réforme redécoupe les activités des établissements. Pour éviter les chevauchements. Pour s’attaquer aux chasses gardées. Bref, pour permettre aux gens d’y voir plus clair, en évitant que deux ou même trois établissements ne fournissent les mêmes services. Pour les personnes âgées par exemple, les centres hospitaliers de soins de longue durée et les centres d’accueil deviendront désormais une seule et unique catégorie d’établissement.

Une vraie réforme?

Comment seront gérées ces structures? On nous annonce que tous, personnel, citoyennes et citoyens, professionnels, auront leur mot à dire. Nous ne sommes pas à l’ère de la gestion et de la démocratie participatives pour rien. Un gain pour les infirmières : chaque établissement de santé formera désormais un Conseil des infirmières et des infirmiers calqué sur le modèle du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens; elles seront mieux en mesure d’orienté les services.

La population est invitée à participer, et plutôt deux fois qu’une. Ses représentantes et représentants seront désormais majoritaires dans tous les conseils d’administration. Voilà qui devrait tout au moins nous soulager du langage gestionnaire. Mais il faudra voir; la démocratie participative n’a jamais attiré les foules. Le Ministre Côté n’a pas donné suite à la recommandation du Conseil du statut de la femme de réserver 50% des sièges aux femmes; l’article 138 ne fait qu’assurer « la représentation la plus équitable possible des femmes et des hommes ». Il faudra donc continuer l’avance sur le terrain. Et si la population n’est pas satisfaite, on nous promet un système de plaintes nettement amélioré, partout. Même le ministère de la Santé et des Services sociaux engagera bientôt son propre Commissaire aux plaintes!

Un simple changement de structures la réforme? Pour l’instant oui. Et encore! Même si on donnera le coup d’envoi à la fin du printemps avec la création des régies régionales, le changement sera long et graduel : cinq ou six ans, ont déjà prévu les autorités du MSSS. En fait, la vraie « réforme » pourrait venir d’ailleurs : des décisions que l’on prendra sur le financement du système public. Ce débat de taille n’a pas fini de défrayer la manchette.

Les changements actuels visent à offrir de meilleurs services, plus efficacement. Mais l’efficacité sera-t-elle suffisante pour répondre à la demande? Si tel n’est pas le cas, quels sont les choix?

L’État doit-il réduire les dépenses du système public en diminuant le nombre de services assurés, ou plutôt augmenter le budget qu’il y consacre en allant chercher d’autres sources de revenus? Déjà, on discute d’«impôt-services ». Selon cette formule, un montant supplémentaire serait prélevé annuellement d’après le coût des services qu’une personne a reçus au cours de l’année. Une consolation : seuls les hauts revenus seraient touchés. Pour l’instant du moins.

Réduire les dépenses, augmenter les revenus : voilà des choix fort simples en apparence. Mais ils sont tellement lourds de conséquence que les réformes de structures que nous vivons actuellement paraissent… presque rassurantes.