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Pourquoi tant d’avortements ?

Par Marie-Eve Cousineau, 1 novembre 2004

On n’arrive pas à faire fléchir le nombre d’avortements au Québec. Pourquoi ? Explication en cinq temps.

La panique. C’est le sentiment qui a habité Émilie (nom fictif), 20 ans, lorsqu’elle a vu le résultat de son test de grossesse. Un bébé dans son ventre ? Inconcevable. « À l’époque, j’étudis en droit et je ne savais même pas si je voulais des enfants », dit Émilie, aujourd’hui âgée de 27 ans. Elle devait se faire avorter.

Chaque année au Québec, 30 000 femmes vivent cette expérience douloureuse. Le tiers des Québécoises auront recours à l’interruption volontaire de grossesse (IVG) au moins une fois dans leur vie. Et la situation est loin de s’améliorer. Depuis 1990, le taux d’avortement de la province a grimpé de 33 % ! Un chiffre qui fait du surplace depuis 1998, et qu’on n’arrive toujours pas à faire fléchir.

L’avortement au Québec serait-il devenu un moyen de contraception comme un autre ? La question agace la Dre Édith Guilbert, médecin-conseil à l’Institut national de santé publique du Québec et à la Direction régionale de santé publique de la Capitale nationale. « Je ne pourrai jamais dire que l’avortement est devenu banal. Pour que ce soit le cas, il faudrait qu’une femme subisse trois avortements par année. » Ce qui se produit en Europe de l’Est, mais ne prévaut pas dans la province.

Même son de cloche du côté du Dr Jean Guimond, directeur-fondateur de l’Association canadienne pour la liberté de choix, qui pratique des avortements depuis 30 ans, notamment au CLSC des Faubourgs à Montréal. « De toutes les patientes qui ont défilé dans mon bureau, je n’ai jamais vu une femme se faire avorter comme si de rien n’était », dit l’omnipraticien, qui rappelle le traumatisme que provoque l’intervention.

« J’ai pleuré tout au long de l’intervention », raconte Marie-Josée, une intervenante sociale de 27 ans, qui a subi une interruption volontaire de grossesse en août dernier, alors qu’elle était enceinte de sept semaines. Marianne, elle, entend encore le bruit de la « machine » qui a aspiré le « petit bout de vie » qui était dans son ventre. « Un avortement, “c’est du sport”, psychologiquement et physiquement », dit cette travailleuse sociale de 25 ans, qui a vécu l’expérience pour une deuxième fois en juin dernier. Marianne s’était pourtant promis, il y a six ans, que la première serait la dernière. Mais elle a été victime d’un condom percé. « Je suis extrêmement fertile », pense la jeune femme, qui porte maintenant un stérilet.

On sent l’agacement quand on souligne le taux d’avortement élevé au pays. Comme si soulever ce point remettait en question le droit à l’avortement, sérieusement menacé aux États-Unis par les temps qui courent – et qu’on ne peut tenir pour acquis, même au Canada. Sans parler que l’accès à l’avortement est encore difficile et que les services qui y sont liés sont insuffisants.

Lorsqu’on évoque la réduction du taux d’avortement, le Dr Jean Guimond se braque. Et nuance : « Il ne faut pas chercher à diminuer le nombre d’avortements, mais à réduire les grossesses non désirées. »

Cela étant dit, et au-delà du tabou, comment expliquer qu’on ne parvient toujours pas à diminuer le nombre d’avortements ?

Explication no 1, c’est mathématique

« Oups ! mes règles sont en retard. Oups ! le test est positif… » À sa grande surprise, Florence est tombée enceinte il y a deux ans. « Pourtant, j’utilisais des préservatifs, dit la jeune femme de 26 ans. J’ai dû avoir un problème avec le condom. » En moins de deux, l’étudiante à la maîtrise s’est retrouvée dans une clinique d’avortement. « Mon avenir professionnel est ma priorité, dit Florence, maintenant au doctorat. Et je n’ai jamais vraiment été sûre de vouloir des enfants. »

Le cas de Florence illustre bien la problématique des femmes occidentales d’aujourd’hui : elles veulent moins d’enfants et les ont plus tard. C’est suffisant pour justifier un taux d’avortement élevé, juge Ellie Lee, chargée de cours à l’École de politique sociale, sociologie et recherche sociale à l’Université Kent, à Canterbury au Royaume-Uni. « Plus les femmes retardent leur grossesse, plus le taux d’avortement augmente », précise la coordonnatrice de Pro-Choice Forum, un site Internet sur l’avortement.

Quand on se compare

Sur 1 000 femmes en âge de procréer, 16,6 au Québec (15,6 au Canada) mettront fin à leur grossesse chaque année. Une statistique qui avoisine les taux de l’Angleterre et du pays de Galles (17,5), et que surclassent la Suède (20,1) et les États-Unis (21). L’Europe de l’Est affiche le taux record de 90. Les pays de l’Europe de l’Ouest font beaucoup mieux (11). Aux Pays-Bas, on atteint même un taux de 8,7. Difficile cependant de faire mieux que la Belgique, qui détient le plus bas taux au monde avec une moyenne de 6,5.

C’est mathématique. Voyons voir. D’abord, une femme dont la vie reproductive débute à l’âge de 15 ans et se termine à 49 aura 408 ovulations. Considérant qu’elle n’aura que 1,46 enfant, comme c’est le cas au Québec, les risques de vivre une grossesse non désirée sont grands. Dans la société actuelle, ces « accidents » aboutissent plus souvent qu’autrement en avortements. « Ici, on est beaucoup plus sensible au discours d’autonomie professionnelle et la relation de couple n’est pas très stable, alors qu’on trouve un discours de la famille plus important ailleurs », constate Johanne Charbonneau, professeure à l’Institut national de recherche scientifique (INRS) spécialisée en maternité adolescente.

Explication no 2, les ratés de la contraception

« La majorité des femmes qui prennent la pilule vont l’oublier à un certain moment, c’est humain », dit Ellie Lee, auteure de l’ouvrage Abortion, Motherhood, and Mental Health : Medicalizing Reproduction in the US and Great Britain (Éditions Aldine de Gruyter, 2003). C’est sans compter que les moyens de contraception connaissent eux-mêmes des ratés, même lorsqu’ils sont utilisés correctement. « La pilule est efficace à 99 % », rappelle Ellie Lee. Parmi les 3,5 millions de Britanniques qui optent pour cette méthode, 35 000 connaîtront une grossesse chaque année. À ce chapitre, le condom fait pire. D’après la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, 3 % des femmes vivent une grossesse accidentelle lors de leur première année de « parfaite » utilisation.

Même phénomène chez nos cousines françaises, où le taux d’avortement n’a pas bougé depuis la légalisation de l’intervention en 1975, bien que 46 % et 16 % d’entre elles utilisent respectivement la pilule et le stérilet. « C’est notre paradoxe, dit Nathalie Bajos, chercheuse à l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) en France. Cela traduit la difficulté des femmes à gérer au quotidien leur contraception. »

Nathalie Bajos a approfondi la question dans une récente étude auprès de 1034 Françaises qui ont connu une grossesse non désirée ou subi une IVG. Pas moins de 65 % d’entre elles utilisaient une méthode de contraception au moment où elles sont tombées enceintes ! Idem pour les États-Unis : selon le Alan Guttmacher Institute, 53 % des femmes qui ont la surprise de se retrouver enceintes ont recours à une méthode contraceptive. C’est donc dire qu’elles l’ont souvent mal utilisée. Et qu’une grande part ne se protège toujours pas.

Étonnamment, les mythes en matière de contraception sont encore tenaces. Plusieurs femmes sont toujours persuadées qu’elles ne peuvent concevoir durant leurs menstruations – il suffit qu’un cycle menstruel soit plus court que le précédent pour qu’elles soient fertiles. Marie-Josée, elle, a cru pouvoir délaisser le condom en se fiant à son calendrier menstruel. Un calcul effectué dans le feu de l’action… D’autres croient que la pilule cause le cancer ou rend infertile à long terme. Le stérilet, lui, a tellement mauvaise presse qu’à peine 2 % des Canadiennes l’utilisent. « Pourtant, le stérilet Mirena possède un taux d’efficacité plus grand que la ligature des trompes », dit le Dr Jean Guimond.

Le mythe belge

Le plus bas taux d’avortement au monde qu’affiche la Belgique pourrait être un mythe. Le hic, c’est que la Commission nationale d’évaluation de l’IVG ne détient pas le nombre exact d’interventions pratiquées au pays. « Même si les données sont chaque année plus fiables, il reste certainement des avortements non déclarés, confirme Françoise De Weirt, secrétaire à la Commission. Et il pourrait en être de même dans d’autres pays… »

Ce sont les grands hôpitaux qui faussent les données. Selon Claude Moreau, de la Fédération laïque de centres de planning familial, une série d’institutions ont refusé de transmettre leurs chiffres d’IVG. « Pour la plupart, il s’agit d’un désintérêt pour une procédure administrative de plus. Des questions d’ordre philosophique ont certainement joué pour d’autres. »

Dès la fin de cette année, on pourra toutefois avoir l’heure juste quant aux IVG en Belgique. Depuis le 1er janvier 2003, l’intervention médicale est remboursée par l’Institut national d’assurance maladie-invalidité, qui comptabilise les avortements.

Propre aux adolescentes, la fameuse pensée magique (« ça ne m’arrivera pas à moi ») guide aussi plusieurs femmes. « L’avortement est un symptôme d’une mauvaise prévention, reconnaît le Dr Yves Lambert, un médecin de famille qui pratique au CLSC Saint-Hubert. En principe, les avancées médicales devraient permettre d’éviter les avortements. » Nouveau type de stérilet, injection tous les trois mois, timbres contraceptifs : plus de raisons de tomber enceinte parce qu’on a oublié de « prendre sa pilule ».

Explication no 3, Mea culpa médical

Qu’est-ce qui cloche alors ? La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada fait son mea culpa. « La persistance du recours à des services d’avortement indique que nous ne parvenons pas à répondre aux besoins des Canadiennes en matière de contraception, ou encore que des approches différentes sont requises quant à l’offre des moyens de contraception », écrit l’organisme dans son Consensus canadien sur la contraception, publié en février dernier.

Nathalie Bajos renchérit : « Les médecins doivent être davantage à l’écoute de leurs patientes afin de déterminer une méthode adaptée à leur vie et à leur sexualité. » Plus direct, le Dr Jean Guimond est d’avis qu’on devrait présenter autrement la contraception aux femmes : « Pas seulement en termes d’effets secondaires. Oui, les médecins ont le devoir d’en parler, mais ils doivent aussi faire valoir les avantages des contraceptifs. Il faut arrêter d’avoir un langage pour se protéger des poursuites. »

Pas de chance. Avec la réforme des soins de santé au Québec, le personnel médical et infirmier n’a plus le temps d’expliquer en long et en large les divers moyens de contraception. « Je vois beaucoup de femmes qui n’ont pas pu obtenir de rendez-vous chez le médecin pour une prescription », dit la Dre Édith Guilbert, qui pratique à la clinique de planification des naissances du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ). « Elles ont pris le condom à défaut d’autre chose et elles ont eu un échec. »

Sans compter que les services de planification des naissances du réseau de la santé ont diminué depuis 1992. La toute première clinique, celle de l’hôpital Notre-Dame à Montréal, a d’ailleurs fermé ses portes en juillet 2002.

Nathalie Parent, coordonnatrice à la Fédération du Québec pour le planning des naissances (FQPN), s’inquiète de l’inexistence d’une véritable politique de planification des naissances. « Pourquoi le condom et la pilule ne seraient-ils pas gratuits ? avance-t-elle. Cela pourrait être couplé avec des services d’information et de prévention. » Le Dr Jean Guimond va plus loin : « Si l’on considère que c’est un problème de santé publique, il faut rendre toutes les méthodes de contraception gratuites. » Les adolescentes et les femmes moins nanties pourraient alors se prémunir contre une grossesse non désirée.

Explication no 4, «Comment on fait les bébés?»

Autre abolition du réseau de l’éducation qui tombe mal, celle du programme de Formation personnelle et sociale (FPS), qui allouait cinq heures de cours par année à l’éducation sexuelle. Dès septembre 2005, la contraception sera abordée dans le cours Sciences et technologies et l’aspect relationnel de la sexualité dans le programme de morale. Le thème de l’éducation sexuelle, en général, deviendra une compétence « transversale », c’est-à-dire qu’il sera abordé à l’intérieur des différents cours.

« Non, les professeurs de mathématiques ne demanderont pas à leurs étudiants de compter des condoms durant leur cours ! » prévient Francine Duquet, professeure au Département de sexologie de l’Université du Québec à Montréal. Spécialiste de l’éducation sexuelle, elle a rédigé le guide L’éducation à la sexualité dans le contexte de la réforme de l’éducation pour le ministère de l’Éducation. « On ne retire pas le volet sexuel; il va s’inscrire dans une démarche différente. Si, par exemple, un professeur d’histoire est motivé, il pourrait parler du thème de l’image corporelle en présentant le concept de la beauté à travers les temps. »

Le Dr Yves Lambert, professeur adjoint de clinique à l’Université de Montréal, anticipe déjà la « catastrophe » de cette réforme. Sachant que certains enseignants de FPS n’étaient pas à l’aise avec leur matière, il a peine à imaginer les autres qui auront à traiter du sujet. « On m’a déjà présenté ainsi dans un cours de FPS : “Voici Yves qui vient vous parler de certaines affaires pour ne pas que vous ayez des problèmes avec des affaires” ! » À la Fédération québécoise du planning des naissances, on déplore qu’un nombre d’heures ne soient plus réservées à l’éducation sexuelle. « Comme personne n’est responsable de la sexualité, on craint que personne ne s’en occupe », dit Nathalie Parent.

La Dre Édith Guilbert est inquiète : « Je m’interroge sur l’éducation que reçoivent nos enfants. On est une société qui se dit libertaire sexuellement, mais on ne se donne pas les instruments pour pouvoir vivre notre sexualité comme il faut. »

D’autant que les jeunes font l’amour de plus en plus tôt. Selon l’Institut de la statistique du Québec, la proportion des personnes qui ont eu leur première relation avec pénétration avant l’âge de 15 ans s’élève à 15 % parmi les 15-29 ans, alors que cette proportion tombe à 8 % parmi les 30-39 ans et à 4 % chez les 40 ans et plus. Les jeunes possèdent aussi moins de connaissances sexuelles que ceux de 1989, révèle l’Étude sur les jeunes, la santé sexuelle, le VIH et le sida au Canada, coordonnée par le Conseil des ministres de l’Éducation. Des exemples ? Moins de la moitié des élèves de 3e secondaire et un peu moins de la moitié des élèves de 5e secondaire savent que la vaseline ne convient pas comme lubrifiant. Et les deux tiers des élèves de 1re secondaire et la moitié des élèves de 3e secondaire croient qu’on peut guérir du sida.

La sexologue Jocelyne Robert, auteure du livre Full sexuel : la vie amoureuse des adolescents (Éditions de l’Homme, 2002), constate aussi cette régression. « Un garçon m’a déjà dit que lorsqu’il faisait l’amour dans la douche, il ne mettait pas de condom parce qu’il n’en avait pas besoin. » Comme si l’eau pouvait y changer quelque chose… Depuis le lancement de Full sexuel, pas moins de 900 jeunes ont écrit à Jocelyne Robert afin de lui poser des questions. Signe que les ados ont besoin de parler de sexualité.

Explication no 5, une question de mentalité

« Des journalistes américains me demandent sans cesse si notre modèle est transférable aux États-Unis », dit le Hollandais Evert Ketting, sociologue et conseiller en matière de santé reproductive pour des organismes internationaux, dont les Nations Unies 1. « Je leur dis que non. » Il estime que le bas taux d’avortement de son pays est en partie attribuable à la culture et à la société hollandaises. L’éducation sexuelle dispensée dans les écoles explore toutes les gammes de sujets : des relations amoureuses à la double protection en passant par la masturbation ! « Cela se fait avec un esprit d’ouverture. Les Hollandais ne sont pas moralistes. » Par exemple, il est généralement accepté (sans pour autant être encouragé) qu’une adolescente dorme avec son copain chez ses parents. « Peu probable au Royaume-Uni et impensable aux États-Unis. »

Le modèle hollandais

Les Pays-Bas détiennent l’un des plus bas taux d’avortement au monde. Leur secret ? La prévention et encore la prévention. C’est le paradis de la contraception. Elle est gratuite pour toutes depuis 1971 ! En janvier par contre, le gouvernement a restreint cette politique aux adolescentes et aux jeunes femmes de moins de 21 ans. Malgré nombre de protestations. « Tout le monde est nerveux », rapporte Evert Ketting, sociologue hollandais et conseiller en matière de santé reproductive pour des organismes internationaux, dont les Nations Unies. « On craint que cela affecte le taux d’avortement. »

Evert Ketting fait tout de même confiance à la « culture » de planification des naissances des Hollandais. Craignant un boom démographique, les autorités ont fait des grossesses non désirées un véritable enjeu politique et social dès la fin des années 1960. « Le mouvement d’éducation sexuelle des ONG était très puissant, relate Evert Ketting. C’était incroyable. Plus de 200 000 personnes étaient membres de l’Organisation nationale pour la réforme sexuelle [une puissante organisation non gouvernementale]. »

C’est sans compter les médecins de famille, qui ont fait de la promotion de la contraception leur cheval de bataille. Ils étaient bien appuyés : dès 1970, le gouvernement a distribué en masse des brochures et des films de prévention. Résultat ? Le taux de grossesse des filles de 15 à 19 ans est passé de 20 à 8 pour 1 000 entre 1968 et 1989. Dix ans plus tard, plus des trois quarts des 20-24 ans prenaient la pilule.

Depuis une dizaine d’années cependant, le gouvernement hollandais a relâché sa vigilance et finance beaucoup moins d’activités de prévention. « On croit que c’est en partie pour cette raison que notre taux est passé de 5,5 [femmes qui subissent un avortement] pour 1 000 en 1992 à 8,7 en 2002 », dit Evert Ketting. Preuve de l’importance d’une politique de planification des naissances.

À cet effet, une étude comparative de l’éducation sexuelle dispensée aux Pays-Bas et au Royaume-Uni des chercheuses Jane Lewis et Trudie Knijn – respectivement professeure à l’Université d’Oxford et professeure associée à l’Université d’Utrecht – confirme que le sexe est présenté de façon positive aux Pays-Bas, alors qu’il apparaît souvent comme une source de danger au Royaume-Uni. « La façon dont les parents et les enfants communiquent et interagissent sur les thèmes de l’amour, de l’attirance, de l’intimité et ultimement sur la sexualité est très importante », martèle Evert Ketting. Au Québec, les parents sont beaucoup plus permissifs que leurs voisins américains, mais ils demeurent inconfortables avec le thème de la sexualité, note la sexologue Jocelyne Robert. À preuve, une conversation avec un garçon de 14 ans, à la suite de ses conférences : « Mes parents sont hypocrites, lui a-t-il dit. Ils me disent de bien manger et donc, ils me servent des légumes; ils me disent de brosser mes dents et donc, ils achètent du dentifrice; ils me disent de me protéger lors de relations sexuelles, mais il n’y a pas de condoms dans la pharmacie ! »

Maman est une ado

Les États-Unis détiennent le record des grossesses à l’adolescence (83,6 pour 1 000 jeunes femmes de 15 à 19 ans). Suivent le Royaume-Uni (46,9), le Canada (45,4), puis l’Australie (43,7). Des statistiques peu reluisantes comparées à celles des Pays-Bas (16,2) et de la Suède (24,9).

Ici, le phénomène touche particulièrement certains quartiers urbains du Québec. Dans la capitale, 77,7 filles de moins de 19 ans sur 1 000 tombent enceintes dans les quartiers de la Basse-Ville, de Limoilou et de Vanier. Elles sont plus de 100 pour 1 000 dans les quartiers montréalais de Pointe-Saint-Charles et d’Hochelaga-Maisonneuve !

La Direction régionale de santé publique de la Capitale nationale et les commissions scolaires ont réagi en misant sur l’éducation sexuelle dans les écoles du centre-ville de Québec. Depuis trois ans, les élèves des première et deuxième secondaires suivent un programme expérimental qui traite notamment de la puberté, de l’image corporelle, de l’éveil sexuel et amoureux, de l’orientation sexuelle ainsi que de la double contraception. Le tout est traité à travers 25 sessions d’information d’une durée de 75 minutes.

« Deux ans de cours, c’est probablement insuffisant », pense la Dre Édith Guilbert, médecin-conseil à l’Institut national de santé publique du Québec et à la Direction régionale de santé publique de la Capitale nationale. « On étendra éventuellement le programme au primaire. » Depuis son implantation, le taux de grossesses adolescentes n’a pas bougé dans la capitale. « On ne s’attend pas à avoir des résultats avant 2005-2006. »

Jocelyne Robert reconnaît qu’il demeure difficile pour les parents d’aborder le thème de la sexualité – particulièrement la notion de plaisir – avec leurs adolescents qui cherchent à se détacher d’eux. « C’est pour cela que l’éducation sexuelle à l’école est importante. »

Elle est d’autant plus importante que les jeunes sont plus que jamais bombardés d’images à connotation sexuelle. Aujourd’hui, on a intérêt à « se lever de bonne heure » pour rivaliser avec le message ambiant « du cul mur à mur », dit Jocelyne Robert.

L’hypersexualisation des jeunes, « un des échecs du féminisme », préoccupe terriblement Francine Descarries, professeure au Département de sociologie de l’Université du Québec à Montréal. « On n’a pas réussi à évacuer l’image de la femme-objet », dit la directrice du centre de recherche de l’Alliance de recherche IREF/Relais-Femmes. « Avec la banalisation de la sexualité, on ne peut pas penser diminuer sérieusement le nombre d’avortements au Québec. »

Cette préoccupation touche particulièrement Geneviève Smith, directrice de la Clinique Morgentaler à Montréal. Encore aujourd’hui, « les filles grandissent sans se penser libres, autonomes et fortes. On doit leur enseigner qu’elles s’appartiennent. » Et de rappeler que le port du condom passe d’abord par l’affirmation de soi. « Beaucoup de femmes ne l’imposent pas encore, s’inquiète-t-elle. Elles ne se protègent pas pour faire plaisir à leur conjoint. »

Attention aux chiffres !

En théorie, le taux d’avortement de l’Île-du-Prince-Édouard est presque nul. « C’est sûr. Il n’y a pas d’avortements dans cette province… tout simplement parce qu’elle ne compte aucun service d’interruption volontaire de grossesse ! » La Dre Édith Guilbert, médecin-conseil à l’Institut national de santé publique du Québec et à la Direction régionale de santé publique de la Capitale nationale, se méfie des taux d’avortement peu élevés de certaines provinces et pays. Des statistiques qui ne témoignent pas nécessairement d’une approche compréhensive des grossesses non planifiées et de l’avortement. « Au Canada, trois provinces – le Québec, la Colombie-Britannique et l’Ontario – sont bien pourvues en services d’IVG. Et c’est justement là qu’on trouve les taux d’avortement les plus élevés au pays. »

« Les gens portent souvent des jugements sur celles qui subissent un avortement, constate Danielle Bédard, sexologue au CLSC Rivière-des-Prairies. Comme si elles étaient les seules responsables », laissant sous-entendre qu’un bébé… ça se fait aussi à deux.

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